العودة للرئيسية
طلب تسجيل
تسجيل طفل في RZN Juniors
أدخل البيانات كاملة. بعد الإرسال سيظهر رقم الطلب لمتابعته مع الإدارة.
بيانات الطفل
الاسم الكامل بالعربية *
الاسم بالإنجليزية
رقم الهوية/الإقامة *
تاريخ الميلاد *
الجنس *
اختر
ذكر
أنثى
الجنسية *
المدينة
العنوان
البرنامج المفضل
تاريخ البدء المفضل
الحضانة/الروضة السابقة
بيانات ولي الأمر
الاسم الكامل *
صلة القرابة *
رقم الهوية/الإقامة *
رقم الجوال *
البريد الإلكتروني
جهة العمل
هاتف العمل
العنوان
بيانات الأم
الاسم الكامل *
رقم الهوية/الإقامة *
رقم الجوال *
البريد الإلكتروني
جهة العمل
هاتف العمل
جهة اتصال للطوارئ
الاسم
صلة القرابة
الجوال
جوال بديل
الحالة الطبية
فصيلة الدم
حالة التطعيم
هل توجد أمراض مزمنة؟
لا
نعم
تفاصيل الأمراض المزمنة
هل توجد حساسية؟
لا
نعم
تفاصيل الحساسية
هل يتناول أدوية؟
لا
نعم
تفاصيل الأدوية
احتياج خاص/إعاقة؟
لا
نعم
التفاصيل
الطبيب المعالج
المستشفى المفضل
ملاحظات طبية
الحالة النفسية والسلوكية
تشخيص سابق؟
لا
نعم
تفاصيل التشخيص
قلق الانفصال؟
لا
نعم
ملاحظات سلوكية؟
لا
نعم
تفاصيل السلوك
ملاحظات تواصل/اجتماعية؟
لا
نعم
تفاصيل التواصل
حساسيات حسية؟
لا
نعم
تفاصيل الحساسية الحسية
نمط النوم
متابعة مع مختص؟
لا
نعم
تفاصيل المختص
ملاحظات نفسية/سلوكية
الإقرارات
أوافق على استخدام البيانات لغرض التسجيل وإدارة ملف الطفل.
أقر بصحة المعلومات المدخلة.
أوافق على اتخاذ الإجراء الطبي العاجل عند الضرورة والتواصل معي.
ملاحظات إضافية
إرسال طلب التسجيل
